Jak prawidłowo wypełnić formularz ZUS ZLA

Rozwiń zakładkę Zwiń zakładkę Przez Internet

Co przygotować?

Usługa niedostępna drogą elektroniczną.

Sprawę możesz załatwić osobiście.

Rozwiń zakładkę Zwiń zakładkę Osobiście

Co przygotować?

  1. Formularze zaświadczeń lekarskich.
  2. Długopis koloru niebieskiego lub czarnego.
  3. Pieczątkę imienną lekarza, lekarza dentysty, felczera, starszego felczera i pieczątkę podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

Jakie są terminy?

Zaświadczenie lekarskie wystawia się od dnia, w którym przeprowadzono badanie lekarskie lub od dnia bezpośrednio następującego po dniu badania. Zaświadczenie lekarskie może być wystawione na okres rozpoczynający się po dniu badania, nie później jednak niż czwartego dnia po dniu badania, jeżeli;
-bezpośrednio po badaniu przypadają dni wolne od pracy,
-badanie jest przeprowadzone w okresie wcześniej orzeczonej niezdolności do pracy.
Zaświadczenie lekarskie może być wystawione na okres nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień, w którym przeprowadzono badanie, jeżeli jego wyniki wykazują, że ubezpieczony w tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy.
Zaświadczenie może być wystawione przez lekarza psychiatrę na okres wcześniejszy niż wskazany wyżej w razie stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń psychicznych ograniczających zdolność ubezpieczonego do oceny własnego postępowania.
Zaświadczenie lekarskie stwierdzające okres pobytu ubezpieczonego w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, wystawia się nie później niż w dniu wypisania ubezpieczonego z tego zakładu.
W razie dłuższego niż 14 dni pobytu ubezpieczonego w zakładzie zaświadczenie lekarskie wystawia się co 14 dni, w celu umożliwienia wypłaty zasiłku chorobowego lub  wynagrodzenia za czas choroby.  Zaświadczenie lekarskie stwierdzające okres pobytu ubezpieczonego w zakładzie może być, na wniosek ubezpieczonego, wystawione w terminie późniejszym.  

Jak to zrobić?

  1. Formularze ZUS ZLA należy wypełnić drukowanymi literami, kolorem niebieskim lub czarnym. Formularze nie powinny nosić śladów uszkodzeń mechanicznych i zabrudzeń uniemożliwiających odczytanie informacji.
  2. Na formularzu należy uzupełnić:
    Dane identyfikacyjne osoby ubezpieczonej:
    1. imię i nazwisko oraz numer PESEL (jeśli nie nadano numeru PESEL należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość),
    2. adres pobytu w trakcie trwania niezdolności do pracy,
  3. Pieczęć nagłówkową podmiotu wykonującego działalność leczniczą a także pieczątkę i podpis lekarza, lekarza dentysty, felczera, straszego felczera upoważnionego do wystawienia zaświadczenia lekarskiego.
  4. Okres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy, w tym okres pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej albo okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad chorym członkiem rodziny, datę urodzenia członka rodziny i jego stosunek pokrewieństwa z ubezpieczonym,
  5. Numer statystyczny choroby ustalonej według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, kody literowe, o których mowa w art. 57 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa i wskazania lekarskie,
  6. NIP lub PESEL, lub seria i numer paszportu płatnika składek, jeżeli nie ma obowiązku posługiwać się NIP i  nie nadano PESEL,
  7. Identyfikator lekarza, lekarza dentysty, felczera, starszego felczera.
  8. Datę wystawienia dokumentu.

Dalsze kroki

  1. Na wypelnionym formularzu należy przystawić pieczęć nagłówkową podmiotu wykonującego działalność leczniczą, złożyć podpis i przystawić pieczęć lekarza, lekarza dentysty, felczera, starszego felczera.
  2. Zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema kopiami:
    1. oryginał zaświadczenia lekarskiego należy przekazać (osobiście lub wyłać pocztą) w ciągu 7 dni od dnia wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS,
    2. pierwszą kopię zaświadczenia powinien otrzymać bezpośrednio po badaniu ubezpieczony,
    3. drugą kopię wystawiający zaświadczenie lekarskie ma obowiązek przechowywać przez okres 3 lat.

Podstawa prawna usługi

Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t. jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 159);

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (t. jedn. Dz. U. 2013 r. poz. 229).

Rozwiń zakładkę Zwiń zakładkę Pocztą

Co przygotować?

Usługa niedostępna za pośrednictwem poczty.

Sprawę możesz załatwić osobiście.