Zasiłek chorobowy

Poniżej zamieszczone zostały aktualne formularze wniosków i oświadczeń, których można używać w korespondencji formalnej z ZUS po ich wydrukowaniu i wypełnieniu. Obszerniejsze z nich zawierając szczegółowe pouczenia co do sposobów ich wypełnienia. Formularze opublikowane są w formacie dokumentów PDF.

Symbol

Nazwa wniosku

Z-10

Oświadczenie Z-10

Oświadczenie (jeśli ubiegasz się o zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne po ustaniu zatrudnienia lub tytułu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego)
Aktualizacja formularza 1 stycznia 2022 r.
Formularz dostępny na Platformie Usług Elektronicznych (PUE) ZUS

Z-3

Zaświadczenie Z-3

Zaświadczenie płatnika składek - (dotyczące pracowników)
Aktualizacja formularza 1 stycznia 2022 r.
Formularz dostępny na Platformie Usług Elektronicznych (PUE) ZUS

ZAS_53

Wniosek ZAS-53

Wniosek o zasiłek chorobowy
Aktualizacja formularza 1 stycznia 2022 r.
Wniosek dostępny na Platformie Usług Elektronicznych (PUE) ZUS

Z-3a

Zaświadczenie Z-3a

Zaświadczenie płatnika składek - (dotyczące osób ubezpieczonych, które nie są pracownikami, z wyłączeniem osób, które prowadzą pozarolniczą działalność, osób z nimi współpracujących i duchownych)
Aktualizacja formularza 1 stycznia 2022 r.
Formularz dostępny na Platformie Usług Elektronicznych (PUE) ZUS

Z-3b

Zaświadczenie Z-3b

Zaświadczenie płatnika składek – (dotyczące osób prowadzących działalność pozarolniczą, osób z nimi współpracujących i duchownych)
Aktualizacja formularza 1 stycznia 2022 r.
Formularz dostępny na Platformie Usług Elektronicznych (PUE) ZUS

ZAS-7

Zaświadczenie ZAS-7

Zaświadczenie lekarskie o związku niezdolności do pracy z chorobą zawodową
Aktualizacja formularza: 17 stycznia 2022 r.
Formularz dostępny na Platformie Usług Elektronicznych (PUE) ZUS

ZAS-12

Zaświadczenie ZAS-12

Zaświadczenie płatnika składek - dotyczy: ustalenia prawa do zasiłku chorobowego lub opiekuńczego za dalszy okres
Aktualizacja formularza: 23 stycznia 2019 r.

ZPW

Wniosek ZPW

Wniosek o wydanie zaświadczenia w sprawie zasiłku
Aktualizacja formularza: 18 grudnia 2018 r.
Wniosek dostępny na Platformie Usług Elektronicznych (PUE) ZUS

OL-2

Wniosek OL-2

Wniosek pracodawcy o kontrolę zaświadczenia lekarskiego
Aktualizacja formularza: 18 stycznia 2019 r.
Wniosek dostępny na Platformie Usług Elektronicznych (PUE) ZUS

ZAS-58

Wniosek/Skarga ZAS-58

Wniosek o udzielenie wyjaśnień/ Wniosek o wydanie decyzji/ Skarga w sprawie prawa do świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa lub zasiłku pogrzebowego
Aktualizacja formularza: 23 kwietnia 2021 r.
Zastąpił formularze: ZAS-65 i ZAS-66
Wniosek dostępny na Platformie Usług Elektronicznych (PUE) ZUS