Świadczenia wypadkowe

Poniżej zamieszczone zostały aktualne formularze wniosków i oświadczeń, których można używać w korespondencji formalnej z ZUS po ich wydrukowaniu i wypełnieniu. Obszerniejsze z nich zawierając szczegółowe pouczenia co do sposobów ich wypełnienia. Formularze opublikowane są w formacie dokumentów PDF.

Symbol

Nazwa wniosku

ZUS PR-1

Wniosek ZUS PR-1

Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych z funduszu wypadkowego w ramach funduszu ubezpieczeń społecznych

ZUS PR-2

Wniosek ZUS PR-2

Wniosek o pokrycie kosztów wyrobów medycznych z funduszu wypadkowego w ramach funduszu ubezpieczeń społecznych

ZAS-12

Zaświadczenie ZAS-12

Zaświadczenie płatnika składek o dacie dostarczenia zaświadczenia lekarskiego ZUS ZLA przez ubezpieczonego oraz o trwaniu ubezpieczenia chorobowego/wypadkowego