Tryb ubiegania się o świadczenia pieniężne w państwie zamieszkania (pobytu)

Przepisy unijne określają szczególny tryb postępowania, w przypadku gdy pracownik najemny lub osoba pracująca na własny rachunek ubiega się o świadczenia w razie choroby i macierzyństwa poza państwem właściwym, tj. w państwie członkowskim, w którym mieszka (art.18 i 24 rozporządzenia 574/72). Tryb ten stosuje się odpowiednio w przypadkach pobytu w innym państwie członkowskim niż państwo właściwe.

Tryb postępowania, gdy o świadczenia pieniężne w państwie zamieszkania ubiega się osoba podlegająca polskiemu ustawodawstwu 

W przypadku gdy świadczenia przysługują zgodnie z polskim ustawodawstwem, a uprawniony mieszka w innym państwie członkowskim i tam stanie się niezdolny do pracy, aby uzyskać świadczenia pieniężne jest zobowiązany w terminie trzech dni od powstania niezdolności do pracy powiadomić o tym instytucję miejsca zamieszkania, tj. zagraniczną instytucję ubezpieczeniową i przedłożyć jej zaświadczenie wydane przez lekarza leczącego. Jeżeli w państwie zamieszkania lekarze leczący nie są uprawnieni do wydawania zaświadczeń lekarskich, zainteresowany zgłasza się do instytucji miejsca zamieszkania, gdzie jest poddawany badaniu lekarskiemu, w wyniku którego zostaje stwierdzona niezdolność do pracy i jej okres. 

Instytucja miejsca zamieszkania, po dokonaniu kontroli administracyjnej, niezwłocznie przekazuje zaświadczenie o niezdolności do pracy oddziałowi ZUS właściwemu ze względu na podleganie tej osoby ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce. Oddział ustala płatnika zobowiązanego do wypłaty świadczenia zgodnie z polskim ustawodawstwem. W przypadku gdy jest to płatnik składek, oddział przekazuje zaświadczenie lekarskie temu płatnikowi w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wypłaty. Gdy jednak okaże się, że zgodnie z polskimi przepisami do wypłaty zasiłku zobowiązany jest ZUS, oddział przystępuje do ustalenia prawa i wypłaty świadczenia. 

Prawo do świadczenia chorobowego, podstawę jego wymiaru i wysokość płatnik świadczenia ustala zgodnie z polskim ustawodawstwem. 

Polska instytucja właściwa (ZUS lub płatnik składek) przyjmuje, że zwolnienie lekarskie zostało jej dostarczone w dniu, w którym uprawniony przedłożył je w instytucji miejsca zamieszkania. Data ta ma istotne znaczenie dla ustalenia, czy uprawniony dotrzymał określonego polskim ustawodawstwem terminu na dostarczenie zaświadczenia lekarskiego. Przepisy polskie określają, że zaświadczenie lekarskie służące do wypłaty zasiłku chorobowego ubezpieczony jest zobowiązany dostarczyć płatnikowi zasiłku nie później niż w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania. Za niedostarczenie zwolnienia lekarskiego w określonym terminie stosuje się sankcję obniżenia o 25 % wysokości zasiłku począwszy od ósmego dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego. Sankcji tej nie stosuje się wówczas, gdy niedostarczenie zaświadczenia nastąpiło z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego. 

W przypadku gdy uprawniony będzie przedkładał zaświadczenie lekarskie instytucji miejsca zamieszkania, wiążące dla ustalenia tej sankcji będzie przekroczenie terminu 7 dni, w którym zaświadczenie zostanie przedłożone tej instytucji, a nie polskiej instytucji właściwej. 

Data złożenia zaświadczenia lekarskiego w instytucji miejsca zamieszkania będzie także brana pod uwagę, gdy konieczne będzie ustalenie przedawnienia roszczenia o wypłatę zasiłku. Zgodnie z polskimi przepisami prawo do zasiłków przedawnia się po upływie sześciu miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje. 
Instytucja miejsca zamieszkania traktuje chorego uprawnionego do świadczeń zgodnie z polskim ustawodawstwem, tak jak własnego ubezpieczonego. Musi się on zatem liczyć z tym, że instytucja ta może poddać go kontrolnym badaniom lekarskim, tak jak swoich ubezpieczonych. Jeżeli w wyniku kontroli uzna, że jest on zdolny do pracy, poinformuje o tym oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, właściwy ze względu na podleganie ubezpieczeniu chorobowemu uprawnionego. Oddział wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku zawierającą pouczenie o przysługujących środkach odwoławczych. 

Także polska instytucja może zlecić instytucji miejsca zamieszkania kontrolę pracownika lub osoby pracującej na własny rachunek uprawnionych do świadczeń zgodnie z polskim ustawodawstwem a chorujących w państwie zamieszkania. Polska instytucja może nawet wskazać lekarza do przeprowadzenia tej kontroli. Jeżeli właściwy do wypłaty zasiłku chorobowego w Polsce jest płatnik składek, wniosek o przeprowadzenie kontroli pracownika w państwie zamieszkania zgłasza on do oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. 

Jeśli chory nie podporządkuje się formalnościom określonym w przepisach prawnych państwa zamieszkania, musi liczyć się z odmową wypłaty świadczeń pieniężnych, jednak decyzję o tym podejmuje zawsze instytucja polska - oddział ZUS. 

Tryb postępowania, gdy o świadczenia pieniężne w Polsce ubiega się osoba podlegająca ustawodawstwu innego państwa członkowskiego 

Tryb ubiegania się o świadczenia pieniężne w państwie zamieszkania określony przepisami unijnymi obowiązuje także wtedy, gdy uprawniony do świadczeń mieszka w Polsce a pracuje lub wykonuje działalność na własny rachunek w innym państwie członkowskim, w związku z czym świadczenia pieniężne w razie choroby lub macierzyństwa przyznaje i wypłaca instytucja właściwa tego państwa członkowskiego, zgodnie z obowiązującym ją ustawodawstwem. 

Jeżeli Polska jest państwem zamieszkania uprawnionego i tu stanie się on niezdolny do pracy, w ciągu trzech dni zobowiązany jest przedłożyć w oddziale ZUS właściwym ze względu na miejsce zamieszkania w Polsce zaświadczenie o niezdolności do pracy wydane przez lekarza leczącego na druku ZUS ZLA. Oddział ZUS, po dokonaniu kontroli administracyjnej, przesyła to zaświadczenie instytucji właściwej, zgodnie z ustawodawstwem której uprawnionemu przysługują świadczenia pieniężne. Ta instytucja ustala prawo do świadczenia oraz oblicza jego wysokość zgodnie z obowiązującym ją ustawodawstwem i realizuje wypłatę świadczenia. Oddział ZUS jest informowany przez tę instytucję o przyznaniu świadczeń pieniężnych. 

Pracownik najemny lub osoba pracująca na własny rachunek uprawnieni do świadczeń pieniężnych z instytucji właściwej innego państwa członkowskiego a chorujący w Polsce będą poddawani kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zaświadczeń lekarskich według tych samych zasad, które dotyczą polskich ubezpieczonych. Kontrolę tę przeprowadzają na zasadach określonych polskim ustawodawstwem lekarze orzecznicy oddziału ZUS właściwego ze względu na miejsce zamieszkania uprawnionego w Polsce. 

Informacje o wynikach kontroli oddział ZUS przekazuje instytucji właściwej, która wypłaca świadczenia pieniężne uprawnionemu. To ona podejmuje decyzję o prawie do tych świadczeń. 
Instytucja właściwa może zwrócić się do oddziału ZUS o przeprowadzenie dodatkowej kontroli. Wyniki tej kontroli oddział ZUS również przekazuje instytucji właściwej, która podejmuje decyzję o prawie do świadczeń. 

Korespondencja między instytucjami państw członkowskich 

Wzajemne przekazywanie informacji między oddziałami ZUS a instytucjami państw członkowskich - w przypadku ubiegania się uprawnionego o świadczenia pieniężne w państwie zamieszkania (pobytu) - odbywa się przy wykorzystaniu formularzy standardowych używanych przez wszystkie państwa członkowskie. Instytucje państw członkowskich informują się wzajemnie o: niezdolności do pracy, wynikach kontroli i badań lekarskich, o przyznaniu prawa lub odmowie przyznania świadczeń, za pomocą następujących formularzy unijnych: 

E 115 -  wniosek o świadczenia pieniężne z tytułu niezdolności do pracy, 
E 116 -  zaświadczenie lekarskie dotyczące niezdolności do pracy, 
E 117 -  przyznanie świadczeń pieniężnych w przypadku macierzyństwa i niezdolności do pracy, 
E 118 -  powiadomienie o nieuznaniu lub zakończeniu niezdolności do pracy.