Formularze - umowa z Kanadą o zabezpieczeniu społecznym

Na jakim formularzu złożyć wniosek, jeśli mieszkasz w Polsce

• EMP – Wniosek o emeryturę,
• ERN –  Wniosek o rentę z tytułu niezdolności do pracy,
• ERR – Wniosek o rentę rodzinną,
• Z-12  – Wniosek o zasiłek pogrzebowy.

Ważne!
Do wniosku o emeryturę lub rentę dołącz dokumenty, które uzasadniają przyznanie Ci tego świadczenia z ZUS i posłużą do wyliczenia jego wysokości, m.in.:

• zaświadczenia pracodawców albo świadectwa pracy, potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe w Polsce,
• zaświadczenia pracodawców albo świadectwa pracy, potwierdzające wykonywanie pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze w Polsce lub w Kanadzie,
• zaświadczenia pracodawców potwierdzające okresy zatrudnienia i wysokość wynagrodzenia, które stanowiło podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w Polsce (może być wystawione na formularzu ERP -7),
• legitymację ubezpieczeniową, która zawiera wpisy dotyczące okresów zatrudnienia i wysokości zarobków w Polsce,
• zaświadczenie szkoły wyższej, które potwierdzają okres nauki i programowy tok jej trwania,
• książeczkę wojskową lub zaświadczenie z Wojskowej Komendy Uzupełnień o okresie czynnej służby wojskowej,
• odpisy aktów urodzenia dzieci.

Dowiedz się więcej na temat dokumentów, które mogą potwierdzić Twoje zatrudnienie i zarobki uzyskiwane w Polsce.

Do wniosku o rentę z tytułu niezdolności do pracy dołącz dodatkowo:

• zaświadczenie o stanie zdrowia, które lekarz może wystawić na druku OL-9;
• wywiad zawodowy, który sporządza płatnik składek na formularzu OL-10 – jeśli nadal jesteś zatrudniony.

Wypełnij również formularz o świadczenie z kanadyjskiej instytucji ubezpieczeniowej:

• PL-CAN 1 – Wniosek o kanadyjskie świadczenia z tytułu starości, emeryturę oraz dla osób pozostałych przy życiu (wersja angielska, wersja francuska).

Możesz skorzystać z Informatora pomocniczego do tego wniosku IP-PL-CAN 1, który zawiera wskazówki i informacje, które ułatwią Ci wypełnienie formularzy (wersja polska, wersja angielska, wersja francuska);

• PL-CAN 1 (DI) – Wniosek o rentę inwalidzką z Systemu Rentowego Kanady (wersja angielska, wersja francuska).

Do wniosku o kanadyjską rentę z tytułu niezdolności do pracy dołącz:

• dokumentację medyczną,
• wypełniony przez lekarza, który leczył Cię w Polsce - Raport Lekarski (wersja angielska, wersja francuska),
• formularz upoważnienia dla Service Canada do pozyskiwania danych osobowych - do przedłożenia lekarzowi w celu wypełnienia Raportu Lekarskiego (wersja angielska, wersja francuska)
• kwestionariusz dotyczący inwalidztwa (wersja angielska, wersja francuska)
• zgodę dla Service Canada na uzyskiwanie danych osobowych (wersja angielska, wersja francuska),

Możesz skorzystać z Informatora pomocniczego do tego wniosku IP-PL-CAN 1 (DI), który zawiera wskazówki i informacje, które ułatwią Ci wypełnienie tych formularzy (wersja polska, wersja angielska, wersja francuska).

• PL-CAN 3 – Wniosek o świadczenia dla dziecka z Systemu Rentowego Kanady (wersja angielska, wersja francuska).

Możesz skorzystać z Informatora pomocniczego do tego wniosku IP-PL-CAN 3, który zawiera wskazówki i informacje, które ułatwią Ci wypełnienie formularzy (wersja polska, wersja angielska, wersja francuska).

Ważne!
Do wniosku o kanadyjską emeryturę lub rentę dołącz dokumenty, które uzasadniają przyznanie i wyliczenie Ci tego świadczenia z Kanady.

Na jakim formularzu złożyć wniosek, jeśli mieszkasz w Kanadzie

Wypełnij jeden z poniższych wniosków:

• CAN-PL 1– Wniosek o polską emeryturę - rentę z tytułu niezdolności do pracy (wersja angielska, wersja francuska),
  oświadczenie wnioskodawcy do wniosku CAN-PL 1 - wersja angielska (plik pdf 421kb),
  oświadczenie wnioskodawcy do wniosku CAN-PL 1 - wersja francuska (plik pdf 427kb)
• CAN-PL 2  – Wniosek o polską rentę rodzinną (wersja angielska, wersja francuska),
  oświadczenie wnioskodawcy do wniosku CAN-PL 2 - wersja angielska (plik pdf 471kb),
  oświadczenie wnioskodawcy do wniosku CAN-PL 2 - wersja francuska (plik pdf 512kb)
• CAN-PL 6 – Wniosek o wypłatę polskiego zasiłku pogrzebowego (wersja polsko-angielsko-francuska).

Do wniosku dołącz dokumenty potwierdzające polskie okresy ubezpieczenia (okresy składkowe i nieskładkowe) i wysokość wynagrodzenia, które osiągałeś w Polsce.

Do wniosku o przyznanie renty z tytułu niezdolności do pracy z ZUS dołącz:

• dokumentację medyczną,
• wypełnioną przez lekarza leczącego w Kanadzie opinię lekarską – na formularzu ZUS N-11 C (wersja angielska, wersja francuska).

Ważne!
We wniosku wpisz swoje dane identyfikacyjne, m.in. numer PESEL. Jeżeli go nie masz, wpisz serię i numer dowodu osobistego lub paszportu (może być zagraniczny). Podaj nam również polski numer NIP, jeśli jest to Twój identyfikator podatkowy.

Aby dowiedzieć się więcej na temat wypełnienia formularzy i przyznawania polskich świadczeń emerytalno-rentowych na podstawie polsko-kanadyjskiej umowy o zabezpieczeniu społecznym przeczytaj następujące Informatory:

• Informator dla celów wypełnienia wniosku o polską emeryturę na formularzu CAN-PL 1 wersja polska i nagielska - plik pdf 357kb
• Informator dla celów wypełnienia wniosku o polską rentę z tytułu niezdolności do pracy na formularzu CAN-PL 1 wersja polska i angielska - plik pdf 363kb
• Informator dla celów wypełnienia wniosku o polską rentę rodzinną  na formularzu CAN-PL 2 wersja polska i angielska - plik pdf 358kb
• Informator dla celów wypełnienia wniosku o wypłatę polskiego zasiłku pogrzebowego na formularzu CAN-PL 6 wersja polska i nagielska - plik pdf 372kb.

Gdzie znajdziesz potrzebne druki

Formularze wniosków o polskie i kanadyjskie świadczenia dostępne są:

• w salach obsługi klienta w naszych placówkach,
• na naszej stronie internetowej www.zus.pl w zakładce „Wzory formularzy”,
• na stronie internetowej kanadyjskiej instytucji ubezpieczeniowej www.servicecanada.gc.ca.